| 山行目的 | 滑走 | | 集合場所・時間 | 現地START地点 | 行動予定
（自由記述） | 0600出発〜1100行者岳(ギアデポ)〜1200新山〜
1300行者岳〜1400山荘 | | 緊急時の対応・ルート | 悪天候:視界20m以下の場合、中止
| | 注意箇所・注意点 | ※アイゼン必携 | | 食事 | 各自準備 | | 計画書の提出先・場所 | 自宅・山荘 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | スノーシュー, ポール, インナー, ソックス, ウェア, ゴーグル, グローブ, ブーツ, 板, タオル, 地図, コンパス, 笛, エマージェンシーシート, ゾンデ, シャベル, ビーコン, ライト, 非常食, 行動食, サングラス, 飲料, キャップ, スペアゴーグル, 特小無線 |
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