| 山行目的 | 雪山を楽しむ | | 集合場所・時間 | 茅野駅着９：０８の特急 | 行動予定
（自由記述） | 1日目（３ｈ２５分）
夏沢鉱泉-１ｈ-夏沢峠-１ｈ-硫黄岳-４０-夏沢峠-４５-夏沢鉱泉
２日目（５ｈ）
夏沢鉱泉-１ｈ-夏沢峠-20-箕冠山-1h10-東天狗岳-20-西天狗岳-20-東天狗岳-1h5-夏沢峠-45-夏沢鉱泉 | | 緊急時の対応・ルート | 緊急時は引き返す | | 食事 | 昼食は各自でお弁当、行動食を用意 |
氏名 /
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
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