| 山行目的 | ピークハント縦走 | 行動予定
（自由記述） | 11:00 本沢温泉登山口 - 12:05 ゲート（駐車場） - 13:50 本沢温泉（1泊）
06:00 本沢温泉 - 08:03 東天狗岳 - 08:22 西天狗岳 - 08:41 東天狗岳 - 09:09 根石岳 - 09:57 オーレン小屋 - 11:39 硫黄岳 - 12:23 夏沢峠 - 13:08 本沢温泉（1泊）
07:00 本沢温泉 - 08:19 ゲート（駐車場） - 09:01 本沢温泉登山口 | | 緊急時の対応・ルート | 悪天候の場合は、本沢温泉にて待機 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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