| 山行目的 | トレッキング | 行動予定
（自由記述） | 07:30 富士見高原ゴルフ場 - 08:14 不動清水 - 11:31 西岳 12:01 - 12:46 青年小屋 - 13:17 編笠山 - 15:19 盃流し - 15:48 富士見高原ゴルフ場 | | 緊急時の対応・ルート | 編笠岳に向かわず西岳ピストン下山 | | 食事 | パン、カップ麺 | | 計画書の提出先・場所 | 富士見高原登山口ポスト |
氏名 /
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住所
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, ストック, カメラ |
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