| 山行目的 | ピークハント | | 集合場所・時間 | 道民の森、神居尻地区 午前１０時３０分 | 行動予定
（自由記述） | 10:30神居尻Aコース登山口
13:00神居利尻山山頂（登りBコース）
14:30神居尻Aコース登山口（下りAコース） | | 緊急時の対応・ルート | Bコースより下山 | | 食事 | カップ麺小１、おにぎり |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | コンロ, エマージェンシーキット, ヘッドランプ, 水１リットル |
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