| 山行目的 | 登山 | | 集合場所・時間 | 湯の宿 志むら | 行動予定
（自由記述） | 08:00 駐車場 - 09:01 十枚山登山口 09:11 - 09:52 直登分岐 10:02 - 12:27 十枚峠 12:47 - 13:23 十枚山 13:33 - 14:59 直登分岐 15:19 - 15:42 十枚山登山口 - 16:19 駐車場 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 非常食, 飲料, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ストック, ナイフ |
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