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| 山行目的 | 雪の北アルプスを楽しむ | | 集合場所・時間 | 埼玉で集まってくるまで移動する | 行動予定
（自由記述） | 09:30 登山センター - 11:00 西穂山荘 11:20 - 12:50 西穂独標 13:00 - 14:00 西穂山荘（1泊）
06:00 西穂山荘 - 07:30 西穂独標 07:40 - 09:10 西穂高岳 09:30 - 10:40 西穂独標 10:50 - 11:50 西穂山荘 12:00 - 13:00 登山センター | | 緊急時の対応・ルート | エスケープルートなし。来た道を引き返す（判断ポイント：独標）
西穂高岳に10時までに行けそうもない場合は引き返す | | 注意箇所・注意点 | 丸山付近でのガス
独標直線の斜面
西穂までの稜線（雪が少ないと岩が出て歩きにくい） | | 食事 | 非常食各自１食、行動食３食分 | | 計画書の提出先・場所 | 岐阜県北アルプス山岳遭難対策協議会のWebで提出、登山口でも提出予定 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, 雨具, ゲイター, バラクラバ, 着替え, 靴, 予備靴ひも, ザック, アイゼン, ピッケル, 行動食, 非常食, 飲料, 水筒（保温性）, 食器, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ナイフ, ヘルメット | | 共同装備品 | ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, ツェルト |
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