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| 山行目的 | 積雪期ピークハント | | 集合場所・時間 | 10:30 ゲート | 行動予定
（自由記述） | 10:30 ゲート - 醤油樽の滝アイゼン・ピッケルトレーニング-16：30 夏沢鉱泉（1泊）
07:30 夏沢鉱泉 - 08：40オーレン小屋 - 09：20夏沢峠 - 11：00硫黄岳 - 11：30 2649m地点 - 12：40 オーレン小屋 - 13：30 夏沢鉱泉 - 14：30 ゲート | | 緊急時の対応・ルート | 夏沢鉱泉、オーレン小屋冬季小屋へ避難 | | 計画書の提出先・場所 | コンパス経由 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, 雨具, ゲイター, マフラー, ネックウォーマー, 毛帽子, 靴, ザック, アイゼン, スノーシュー, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 水筒（保温性）, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, カメラ |
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