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| 山行目的 | スノーシューの練習 | | 集合場所・時間 | 川場スキー場立体駐車場 | 行動予定
（自由記述） | 8：30リフト
9：00 川場スキー場最上部
10：30 剣ヶ峰山
12：30 武尊山
13：00 武尊山発
15：00剣ヶ峰山
15：30剣ヶ峰山肩から西峰の間（テント泊）
翌朝 リフト乗り場ー>リフトで下山 | | 緊急時の対応・ルート | 武尊山着が14時を過ぎた場合、武尊山で泊 翌日1日かけて戻る
| | 食事 | ５食持ってゆく、非常食持参
水（保温水筒）1.7リットル | | 計画書の提出先・場所 | 川場スキー場受付で提出 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | シェルター, テントマット, ガスストーブ, ガスカートリッジ２, コッヘル, 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 防寒着, ゲイター, 靴, ザック, ザックカバー, アイゼン, ピッケル, 行動食, 非常食, 調理用食材, 飲料, 水筒（保温性）, ガスカートリッジ, コンロ, 食器, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, ナイフ, カメラ, テント, シェラフ |
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