| 山行目的 | 燕岳登頂 | | 集合場所・時間 | 9/16 10：30 中房温泉 | 行動予定
（自由記述） | ＜9/16＞
11：00 中房温泉登山口
15：00 燕山荘テント場
＜9/17＞
08：00 燕山荘テント場
11：00 中房温泉登山口 | | 緊急時の対応・ルート | 9/16中房温泉にて悪天候の場合は中房温泉にて宿泊し、17日に日帰り登山
| | 計画書の提出先・場所 | Rousanパートナーズおよび長野県警 | | その他 | Rousanパートナーズ会員番号10000078および10000079
TEL：03-6228-1198 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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ヘッドランプ |
1 |
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予備電池 |
4 |
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1/25,000地形図 |
1 |
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コンパス |
1 |
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笛 |
1 |
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保険証 |
1 |
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飲料 |
1L |
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タオル |
1 |
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携帯電話 |
1 |
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雨具 |
1 |
上・下・手袋 |
防寒着 |
1 |
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スパッツ |
1 |
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手袋 |
1 |
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ストック |
1セット |
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ビニール袋 |
1 |
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替え下着 |
一式 |
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シュラフ |
1 |
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ザックカバー |
1 |
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クマよけ鈴 |
1 |
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カップ |
1 |
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時計 |
1 |
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日焼け止め |
1 |
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非常食 |
2 |
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枕 |
1 |
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シュラフマット |
1 |
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| 共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 | |
テント |
1 |
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テントマット |
1 |
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ツェルト |
1 |
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ランタン |
1 |
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アルコールバーナー |
1 |
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アルコール燃料 |
500ｍｌ |
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コッヘル（鍋） |
一式 |
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ファーストエイドキット |
一式 |
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医薬品 |
一式 |
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ラジオ |
1 |
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カメラ |
1 |
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2Lプラティパス |
1 |
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山と高原地図 |
1 |
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筆記具 |
一式 |
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ライター |
2 |
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ナイフ |
1 |
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計画書 |
1 |
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食器 |
一式 |
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トイレキット |
一式 |
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虫除け薬 |
1 |
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