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| 山行目的 | 磐梯山 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 噴火壁・火口原分岐 - 08:10 銅沼 - 08:55 裏磐梯スキー場分岐 - 10:05 弘法清水（四合目） - 10:30 磐梯山 - 10:50 弘法清水（四合目） - 11:50 裏磐梯スキー場分岐 - 12:25 銅沼 - 12:35 噴火壁・火口原分岐 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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