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| 山行目的 | 訓練 | | 集合場所・時間 | 渋の湯 9:00 | 行動予定
（自由記述） | 09:00 渋の湯 - 11:15 高見石小屋 11:45 - 13:15 中山 13:25 - 13:35 2457m地点 - 13:50 中山峠 - 13:55 黒百合平（泊）
08:00 黒百合平 - 09:31 東天狗 09:51 - 10:06 2549m地点 - 10:36 箕冠山 10:46 - 11:06 夏沢峠 11:36 - 12:16 本沢温泉（泊）
08:00 本沢温泉 - 09:20 2549m地点 09:30 - 09:55 東天狗 10:05 - 10:25 西天狗 10:35 - 11:15 第１展望台 11:25 - 12:05 2147m地点 - 12:55 唐沢鉱泉 13:25 - 13:45 2005m地点 - 14:15 渋の湯 | | 緊急時の対応・ルート | 荒天時は停滞または最短で下山 | | 食事 | 朝：軽食
昼：行動食
夜：宿にオーダー | | 計画書の提出先・場所 | 長野県警 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ヘッドランプ(1), 予備電池(4), 1/25, 000地形図(1), コンパス(1), 笛(1), 保険証(1), 飲料(1L), トイレキット(1), タオル(1), 携帯電話(1), 雨具(1), 防寒着(1), スパッツ(1), 手袋(1), ストック(1), ビニール袋(1), シュラフ(1), ザックカバー(1), クマよけ鈴(1), カップ(1), 時計(1), 日焼け止め(1), 非常食(2) | | 共同装備品 | テント(1), テントマット(1), ツェルト(1), ランタン(1), ガスストーブ(1), ガスカートリッジ(2), コッヘル（鍋）(一式), ファーストエイドキット(一式), 医薬品(一式), ラジオ(1), カメラ(1), 2Lプラティパス(1), 山と高原地図(1), ライター(2), ナイフ(1), 計画書(1), 食器(一式), トイレキット(一式), 虫除け薬(1) |
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