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| 山行目的 | 久々の八ヶ岳テント泊 | | 集合場所・時間 | 観音平で前泊（車中泊） | 行動予定
（自由記述） | 06:00 観音平 - 07:12 雲海展望台 - 08:04 押手川 - 09:37 編笠山 - 09:54 青年小屋 - 11:04 ギボシ - 11:10 権現小屋 - 11:31 旭岳 - 11:57 ツルネ - 12:19 キレット小屋（1泊）
06:00 キレット小屋 - 07:31 真教寺尾根分岐 - 07:44 赤岳 - 07:51 真教寺尾根分岐 - 08:42 キレット小屋 - 09:15 ツルネ - 09:52 旭岳 - 10:17 権現岳 - 10:54 三ツ頭 - 11:42 木戸口 - 13:04 八ヶ岳横断歩道分岐 - 13:40 観音平 | | 緊急時の対応・ルート | 天気が悪ければ赤岳は登らずに下山する。
| | 食事 | 朝2食、夜１食、行動食3日分（予備食含む） | | 計画書の提出先・場所 | メールで山梨県警に提出 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, ゲイター, 靴, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ナイフ, ポール, テント, テントマット, シェラフ, ヘルメット |
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