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| 山行目的 | 雪山講習会 | | 集合場所・時間 | 11:45 渋の湯 | 行動予定
（自由記述） | 11:45 渋の湯 - 12:45 2122m地点 12:55 - 13:25 2201m地点 13:35 - 14:35 黒百合平（1泊）
08:00 黒百合平 - 08:05 中山峠 - 09:25 東天狗 11:25 - 12:15 中山峠 - 12:20 黒百合平 13:20 - 14:05 2201m地点 - 14:25 2122m地点 - 15:05 渋の湯 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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