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| 山行目的 | 足慣らし | 行動予定
（自由記述） | 8:00上落合橋−10:00剣ヶ峰−10:30東岳−12:30八丁峠−13:30上落合橋
| | 緊急時の対応・ルート | 場合によっては、往復ルートに変更。
| | 注意箇所・注意点 | 雨天や雨が予想される場合は中止。 | | 食事 | エスビットポケットストーブ持参 | | 計画書の提出先・場所 | 上落合橋のポストに |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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水 |
3ℓ |
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非常食 |
1 |
練乳 |
雨具 |
1 |
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ヘッドランプ |
1 |
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手袋 |
1 |
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防寒着 |
1 |
薄手のフリース |
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トレッキングポール |
1組 |
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地図（25000分の1地形図） |
1 |
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コンパス |
1 |
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GPS |
1 |
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| 共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 | |
簡易ツエルト |
1 |
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