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| 山行目的 | 足慣らしハイキング | | 集合場所・時間 | 06:00 十字峡トンネル出口の駐車場 | 行動予定
（自由記述） | 06:00 十字峡トンネル出口駐車場 - 06:50 栃ノ木橋 07:00 - 08:30 二合目 08:40 - 10:10 ジャコノ峰 10:20 - 11:00 ジャコ平 11:10 - 12:30 丹後山（1泊）
07:00 丹後山 - 07:50 大水上山 08:00 - 08:50 丹後山 9:00 - 10:00 ジャコ平 - 10:30 ジャコノ峰 10:40 - 11:40 二合目 11:50 - 13:10 栃ノ木橋 13:20 - 14:00 十字峡トンネル出口駐車場 | | 食事 | 行動食：3食 朝食：１食 夕食：1食
| | 計画書の提出先・場所 | 登山口のポスト |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 水3ℓ, 雨具(1), ヘッドランプ(1), 手袋(1), 防寒着(1), トレッキングポール, 地図(1), コンパス(1), GPS(1), 予備電池(2), ライター(1), ナイフ(1), 保険証(1), ティッシュ(1), バンドエイド(3), タオル(1), 携帯電話(1), 計画書(2), ザックカバー(1), 食器, 簡易ツエルト(1), コンロ(1), ガスカートリッジ(2), コッヘル（鍋）(1) |
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