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| 集合場所・時間 | 08:00 青柳駅 | 行動予定
（自由記述） | 13:00 青柳駅 - 13:15 公民館 - 14:15 展望台 - 15:00 お花茶屋 - 15:35 入笠湿原 - 15:40 山彦荘 - 15:50 1768m地点（1泊）
08:00 1768m地点 - 08:05 御所平峠 - 08:30 1729m地点 - 08:55 御所平峠 - 09:10 入笠湿原 - 09:40 お花茶屋 - 10:10 展望台 - 11:10 すずらんの里駅 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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