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| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 07:00 燕岳登山口 | 行動予定
（自由記述） | 07:00 燕岳登山口 - 08:30 第二ベンチ - 09:50 合戦小屋 10:00 - 11:30 燕山荘 11:50 - 12:20 燕岳 12:30 - 12:55 燕山荘（1泊）
08:00 燕山荘 - 08:50 合戦小屋 09:00 - 10:00 第二ベンチ - 11:00 燕岳登山口 | | 緊急時の対応・ルート | 中房登山口へ撤退 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ストック, カメラ, ツエルト |
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